All’Ufficio anagrafe del Comune di
FIUMICELLO VILLA VICENTINA

OGGETTO: 	DICHIARAZIONE DI COSTITUZIONE DELLA “CONVIVENZA DI FATTO” 
(art. 1, comma 36, della legge 20 maggio 2016, n. 76).

I sottoscritti:
1. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________________ codice fiscale _____________________________
2. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________________ codice fiscale _____________________________
CHIEDONO
di costituire una convivenza di fatto, ai sensi della legge 20 maggio 2016, n. 76.
Ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci,
DICHIARANO
1)	di essere residenti e coabitanti nel Comune di FIUMICELLO VILLA VICENTINA al seguente indirizzo: _____________________ ______________________________________________ ed essere iscritti sul medesimo stato di famiglia;
2)	di essere uniti stabilmente da legami affettivi di coppia e di reciproca assistenza, morale e materiale;
3)	di non essere vincolati tra loro da rapporti di parentela, affinità o adozione, da matrimonio o da un’unione civile tra loro o con altre persone;
4)	di essere a conoscenza del fatto che, qualora cessi la situazione di coabitazione o di residenza di uno dei soggetti o in caso di matrimonio o unione civile, l’ufficio addetto provvederà alla cancellazione d’ufficio della convivenza di fatto.

Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune 	Provincia 	
Via/Piazza 	Numero civico 	
Telefono 	Cellulare 	
Fax 	e-mail / Pec 	

Data _______________________                      
____________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

____________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

Il sottoscritto ufficiale di anagrafe attesta che la presente dichiarazione è stata sottoscritta dai richiedenti in sua presenza il ______________________ e sono stati identificati mediante: 
(dichiarante 1) ___________________________________________________________________________
(dichiarante 2) ___________________________________________________________________________ 

____________________________________
L’Ufficiale di anagrafe

Modalità di presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del Comune di residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del Comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest’ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale o qualificata e trasmessa a mezzo posta elettronica o PEC; 
b)	che gli autori siano identificati dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi o SPID, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione dei soggetti che effettuano la dichiarazione; 
c)	che la copia della dichiarazione recante le firme autografe e le copie dei documenti di identità dei dichiaranti siano scansionate e trasmesse tramite posta elettronica semplice o PEC. 

INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO DEL 27.APR.2016 RELATIVO ALLA   PROTEZIONE DELLE PERSONE FISICHE CON RIGUARDO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, NONCHÉ ALLA LIBERA CIRCOLAZIONE DI   TALI DATI E CHE ABROGA LA DIRETTIVA 95/46/CE (REGOLAMENTO GENERALE SULLA PROTEZIONE DEI DATI)

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 'GDPR', il Comune di Fiumicello Villa Vicentina nella qualità di Titolare del trattamento, la informa che i Suoi dati personali (di tipo comune, eventualmente se necessari di tipo particolare-sensibile e/o di tipo giudiziario), sono trattati, sia in forma cartacea che con strumenti elettronici, per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico, ed in particolare per adempimenti relativi all’erogazione del servizio di cui all’oggetto del modulo di richiesta ed il conferimento dei dati è obbligatorio. Il rifiuto di fornire gli stessi preclude l’accesso al servizio. In ogni momento Lei potrà chiedere l’accesso, la rettifica, la cancellazione (ove applicabile), la limitazione, dei suoi dati, in riferimento agli art. da 15 a 22 del GDPR, nonché proporre reclamo all'autorità di controllo competente art. 77 del GDPR. I contatti che può utilizzare sono, email: protocollo@comune.fiumicellovillavicentina.ud.it, telefono: 0431 972711. Dati di contatto del responsabile della protezione dei dati nadia.cora@icloud.com - tel. 0376-803074.
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Fiumicello Villa Vicentina, lì ..............................................

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